REFRACTARIEDAD CARDIACA

Si aplicamos un estímulo al comienzo de la contracción, el corazón no genera una segunda respuesta contráctil, mientras que si el estímulo se aplica durante la diástole sí es posible inducir una respuesta contráctil. Es decir, la célula cardíaca que ha generado un potencial de acción es incapaz durante un cierto tiempo de generar un nuevo potencial de acción, independientemente de la intensidad del estímulo aplicado. A este período de tiempo se le denomina período refractario. En las células que generan potenciales de acción Na+- dependientes, el período refractario viene determinado por la cinética de reactivación de los canales de Na+ (Fig. 33.3B). Los canales de Na+ se activan durante la fase 0, pero se inactiva al cabo de 0.5-2 ms. Los canales que se encuentran en estado inactivo no permiten la entrada de Na+ y permanecen en este estado hasta el comienzo de la fase 3 del potencial de acción, cuando el potencial de membrana alcanza valores negativos a –50 mV. Si representamos la magnitud de la corriente de Na+ frente al nivel de membrana al que se genera el potencial de acción cardíaco, podemos construir la denominada curva de inactivación de los canales de Na+ (Fig. 33.3A). En ella podemos observar que la INa alcanza valores máximos a –90 mV y disminuye gradualmente al despolarizar la membrana, de tal forma que cuando el Em alcanza valores -60 mV los canales se encuentran totalmente inactivados y no es posible generar INa. Es decir, la despolarización del Em inactiva los canales de Na+ y los hace no conductores. Como consecuencia, las células cardíacas que generan potenciales de acción Na+-dependientes no podrán generar una nueva respuesta propagada hasta que el Em no se haya repolarizado hasta valores más negativos a -60 mV (Fig. 33.3B). Este período de tiempo en el cual la célula no es capaz de generar un potencial de acción propagado en respuesta a un estímulo supraumbral y permanece inexcitable recibe el nombre de período refractario absoluto. A medida que la célula se repolariza entre –60 y –90 mV, los canales de Na+ se reactivan paulatinamente, es decir, pasan del estado inactivo al de reposo, desde donde pueden volver a activarse-abrirse; por lo tanto, al final de la repolarización la INa disponible aumenta y la excitabilidad se recupera de forma progresiva. Así, a medida que la célula se repolariza, existe un período de tiempo, denominado período refractario efectivo, durante el cual un estímulo supraumbral puede producir una respuesta local, pero no un potencial de acción propagado. El período refractario efectivo se sigue de otro período de tiempo durante el cual un estímulo ya es capaz de inducir un potencial de acción propagado. A este período se ledenomina período refractario relativo. Durante el perí- odo refractario relativo, los canales de Na+ aún no se han reactivado por completo, por lo que si en este momento se genera un potencial de acción prematuro, éste va a presentar menor amplitud y una duración más corta que los potenciales de acción generados cuando la célula se ha repolarizado por completo y recuperado su excitabilidad. Estos potenciales de acción prematuros se propagan más lentamente y presentan un bajo factor de seguridad, por lo que su conducción puede bloquearse, facilitando la aparición de arritmias por reentrada (véase más adelante). La duración del período refractario cardíaco varía con la del potencial de acción, de tal forma que, en condiciones fisiológicas, la recuperación de la excitabilidad cardíaca tiene lugar cuando la célula se repolariza por completo. Los fármacos que prolongan el tiempo que los canales de Na+ tardan en reactivarse (antiarrítmicos, anestésicos locales) incrementan la duración del período refractario más allá de lo que dura el potencial de acción cardíaco. La isquemia cardíaca, al despolarizar el Em y prolongar la reactivación de la INa, también aumenta la duración del período refractario cardíaco. La duración del período refractario determina la máxima frecuencia de estimulación auricular y ventricular. La duración del potencial de acción y del período refractario en las células auriculares es menor que en las ventriculares (150 frente a 250-300 ms), y en éstas es menor que en las células de Purkinje, lo que explica que la frecuencia de los ritmos supraventriculares rápidos (p. ej., flúter o aleteo y fibrilación auriculares) sea mayor que la de los ventriculares. El período refractario, además, protege al corazón de las frecuencias muy rápidas, que impiden una relajación completa del músculo cardíaco y que, al disminuir la distensibilidad ventricular, pueden interferir con su función de bomba. Finalmente, y puesto que la duración del período refractario (170-330 ms) excede al tiempo de propagación del impulso cardíaco, un impulso que parte del nodo SA sólo podrá estimular una única vez al miocardio. Es decir, en condiciones fisiológicas la larga duración del período refractario cardíaco impide la reentrada del impulso cardíaco. En los nodos SA y AV el período refractario excede la duración del potencial de acción, por lo que no es posible generar un nuevo potencial de acción propagado hasta incluso después de que la célula se ha repolarizado por completo. Este fenómeno, denominado refractariedad posrepolarización, es debido a que los canales de Ca2+ tardan 100-300 ms en reactivarse. El hecho de que el nodo AV presente un período refractario prolongado representa un mecanismo protector que en presencia de ritmos supraventriculares rápidos impide que aparezcan aumentos muy marcados de la frecuencia ventricular, que podrían poner en peligro la función de la bomba ventricular. En pacientes con fibrilación auricular, las aurículas laten a frecuencias superiores a 330/min, mientras que los ventrículos laten a una frecuencia inferior a 160/min, ya que se produce un bloqueo 2:1 ó 3:1 de la conducción a través del nodo AV.