PROPAGACIÓN DEL IMPULSO CARDÍACO

En condiciones fisiológicas, los impulsos generados en el nodo SA se propagan sin disminución alguna hasta que todas las células cardíacas son excitadas . A esta propiedad de las células cardíacas de responder o no con la excitación de todas sus células cuando se les estimula se denomina respuesta todo o nada. Desde el nodo SA la excitación difunde radialmente hacia la aurícula derecha a una velocidad de 0.3 m/s. Sin embargo, la conducción hacia la aurícula izquierda y el nodo AV se realiza a una mayor velocidad (1 m/s) a través de tres tractos internodales: 

a) el anterior, que sale de la zona izquierda del nodo SA, se bifurca en el haz de Bachmann, sigue la banda interauricular y se ramifica en la aurícula izquierda facilitando la contracción casi sincrónica de ambas aurículas, y en otra rama que discurre por debajo del tabique interauricular para contactar por la parte superior del nodo AV; 

b) el medial (haz de Wenckebach), que sale del borde posterolateral del nodo SA y pasa por detrás de la vena cava inferior hasta llegar al tabique interauricular, a través del cual contacta con el nodo AV; c) el posterior (haz de Thorel), que sale del margen posterior del nodo SA y sigue la cresta terminal, alcanzando el borde superior derecho del nodo AV

. Al cabo de 30-50 ms, el impulso cardíaco alcanza el nodo AV, que se localiza en la pared septal de la aurícula derecha, justo por detrás de la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide. La velocidad de conducción a través del nodo AV es muy lenta (0.01-0.05 m/s), como corresponde a células de menor tamaño que las musculares auriculares, que generan potenciales de acción Ca2+-dependientes y en las que las uniones estrechas son escasas (véase más adelante). De hecho, la conducción a través de esta pequeña estructura tarda 100-130 ms. Esta lenta propagación explica el intervalo PR del ECG y permite que la contracción auricular participe en el proceso de llenado ventricular antes de que los ventrículos se contraigan. Las aurículas se encuentran separadas de los ventrículos por una barrera fibrosa que impide el paso de impulsos entre ambas estructuras si no es a través del nodo AV. Sin embargo, en algunos pacientes existen tractos anatómicos (haz de Kent, haces de Mahaim proximal y distal, células aurículo-His de Brechenmacher) que permiten el paso de impulsos de aurículas a ventrículos y viceversa, dando lugar a anomalías de la conducción intracardíaca que genéricamente se denominan síndromes de preexcitación. Unos 160 ms después de comienzo de la onda P, el impulso pasa a las fibras de transición y, finalmente, al sistema de His-Purkinje, que presenta múltiples uniones estrechas y a través del cual el impulso se conduce rápidamente (2-4 m/s). El haz de His se bifurca en una rama derecha y varias izquierdas, que discurren a ambos lados del septo interventricular y acaban ramificándose en fibras de Purkinje, que son las que establecen contacto con la superficie endocárdica del músculo ventricular, a través del cual el impulso se conduce más lentamente (0.3-1 m/s). La rama derecha pasa por debajo de la valva septal de la válvula tricúspide, sigue por la banda moderadora y finaliza en el músculo papilar anterior, siendo la encargada de la activación del ventrículo derecho. La rama izquierda se subdivide en dos grandes fascículos: a) el anterosuperior, que activa la porción superior del tabique interventricular y la porción anterolateral y superior de la pared libre del ventrículo izquierdo, y b) el posteroinferior, que acaba en el músculo papilar posterior y activa los dos tercios inferiores del tabique y la pared libre del ventrículo izquierdo. La activación ventricular se inicia en tres zonas del ventrículo izquierdo: la pared anterior paraseptal alta, el tercio medio del tabique interventricular, y el área paraseptal posterior. Desde aquí, el impulso difunde a la pared libre del ventrículo izquierdo, que se activa en casi su totalidad en 15-20 ms, con excepción de la zona posterobasal y del ápex, que se activan al cabo de 25-30 ms. La conducción desde la superficie endocárdica hasta la epicárdica requiere otros 30 ms. La activación del ventrículo derecho se inicia 5-15 ms después de la del izquierdo, siendo la primera zona en activarse la base del músculo papilar anterior, desde donde el impulso se propaga al tabique interventricular y a la pared libre. Las últimas zonas en activarse son el cono pulmonar y el área posterobasal del ventrículo derecho, que lo hacen 60-70 ms después del inicio de la activación septal. La rápida velocidad de conducción intraventricular (0.3- 4 m/s) tiene como función permitir que ambos ventrículos se contraigan de forma sincrónica en un corto espacio de tiempo, algo esencial para que el corazón realice la función de bomba de forma eficaz. En situaciones patológicas (postinfarto de miocardio), el impulso cardíaco se propaga más lentamente, lo que permite que los ventrículos se contraigan de forma asincrónica; esto se traduce en una disminución de los volú- menes sistólico y minuto cardíacos.