En condiciones fisiológicas, los impulsos generados
en el nodo SA se propagan sin disminución alguna hasta
que todas las células cardíacas son excitadas .
A esta propiedad de las células cardíacas de responder o
no con la excitación de todas sus células cuando se les estimula
se denomina respuesta todo o nada. Desde el nodo
SA la excitación difunde radialmente hacia la aurícula
derecha a una velocidad de 0.3 m/s. Sin embargo, la conducción
hacia la aurícula izquierda y el nodo AV se realiza
a una mayor velocidad (1 m/s) a través de tres tractos
internodales:
a) el anterior, que sale de la zona izquierda
del nodo SA, se bifurca en el haz de Bachmann, sigue la
banda interauricular y se ramifica en la aurícula izquierda
facilitando la contracción casi sincrónica de ambas aurículas,
y en otra rama que discurre por debajo del tabique
interauricular para contactar por la parte superior del nodo
AV;
b) el medial (haz de Wenckebach), que sale del borde
posterolateral del nodo SA y pasa por detrás de la vena
cava inferior hasta llegar al tabique interauricular, a través
del cual contacta con el nodo AV; c) el posterior (haz de
Thorel), que sale del margen posterior del nodo SA y sigue
la cresta terminal, alcanzando el borde superior derecho
del nodo AV
.
Al cabo de 30-50 ms, el impulso cardíaco alcanza el
nodo AV, que se localiza en la pared septal de la aurícula
derecha, justo por detrás de la inserción de la valva septal
de la válvula tricúspide. La velocidad de conducción a través
del nodo AV es muy lenta (0.01-0.05 m/s), como
corresponde a células de menor tamaño que las musculares
auriculares, que generan potenciales de acción Ca2+-dependientes
y en las que las uniones estrechas son escasas (véase
más adelante). De hecho, la conducción a través de esta
pequeña estructura tarda 100-130 ms. Esta lenta propagación
explica el intervalo PR del ECG y permite que la contracción
auricular participe en el proceso de llenado
ventricular antes de que los ventrículos se contraigan.
Las aurículas se encuentran separadas de los ventrículos
por una barrera fibrosa que impide el paso de impulsos
entre ambas estructuras si no es a través del nodo AV. Sin
embargo, en algunos pacientes existen tractos anatómicos
(haz de Kent, haces de Mahaim proximal y distal, células
aurículo-His de Brechenmacher) que permiten el paso de
impulsos de aurículas a ventrículos y viceversa, dando
lugar a anomalías de la conducción intracardíaca que
genéricamente se denominan síndromes de preexcitación.
Unos 160 ms después de comienzo de la onda P, el
impulso pasa a las fibras de transición y, finalmente, al sistema
de His-Purkinje, que presenta múltiples uniones
estrechas y a través del cual el impulso se conduce rápidamente
(2-4 m/s). El haz de His se bifurca en una rama
derecha y varias izquierdas, que discurren a ambos lados
del septo interventricular y acaban ramificándose en fibras
de Purkinje, que son las que establecen contacto con la
superficie endocárdica del músculo ventricular, a través del cual el impulso se conduce más lentamente (0.3-1
m/s). La rama derecha pasa por debajo de la valva septal
de la válvula tricúspide, sigue por la banda moderadora y
finaliza en el músculo papilar anterior, siendo la encargada
de la activación del ventrículo derecho. La rama
izquierda se subdivide en dos grandes fascículos: a) el
anterosuperior, que activa la porción superior del tabique
interventricular y la porción anterolateral y superior de la
pared libre del ventrículo izquierdo, y b) el posteroinferior,
que acaba en el músculo papilar posterior y activa los dos
tercios inferiores del tabique y la pared libre del ventrículo
izquierdo.
La activación ventricular se inicia en tres zonas del
ventrículo izquierdo: la pared anterior paraseptal alta, el tercio
medio del tabique interventricular, y el área paraseptal
posterior. Desde aquí, el impulso difunde a la pared libre
del ventrículo izquierdo, que se activa en casi su totalidad
en 15-20 ms, con excepción de la zona posterobasal y del
ápex, que se activan al cabo de 25-30 ms. La conducción
desde la superficie endocárdica hasta la epicárdica requiere
otros 30 ms. La activación del ventrículo derecho se inicia
5-15 ms después de la del izquierdo, siendo la primera zona
en activarse la base del músculo papilar anterior, desde
donde el impulso se propaga al tabique interventricular y a
la pared libre. Las últimas zonas en activarse son el cono
pulmonar y el área posterobasal del ventrículo derecho, que
lo hacen 60-70 ms después del inicio de la activación septal.
La rápida velocidad de conducción intraventricular (0.3-
4 m/s) tiene como función permitir que ambos ventrículos
se contraigan de forma sincrónica en un corto espacio de
tiempo, algo esencial para que el corazón realice la función
de bomba de forma eficaz.
En situaciones patológicas (postinfarto de miocardio),
el impulso cardíaco se propaga más lentamente, lo que
permite que los ventrículos se contraigan de forma asincrónica;
esto se traduce en una disminución de los volú-
menes sistólico y minuto cardíacos.
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